Intagen gavs fel medicin – fördes till sjukhus

Det var i december 2025 som den intagne gavs 24 milligram av det narkotikaklassade läkemedlet buprenorfin – trots att medicinen inte var ordinerad till honom. Efter att felet upptäcktes behandlades mannen med naloxon och fördes med ambulans till sjukhus. Enligt myndigheten rapporterades händelsen i det interna incidentrapporteringssystemet ISAP.

Starkare än morfin

Buprenorfin används framförallt vid behandling av opioidberoende och är ett narkotikaklassat läkemedel. Beroende på administreringssätt kan substansen vara betydligt mer potent än morfin. Enligt Läkemedelsverket är 24 milligram den högsta rekommenderade dygnsdosen, även om många patienter behandlas med lägre doser.

Flera kontrollmoment

Läkemedelsutdelning inom Kriminalvården bygger på flera kontrollmoment för att säkerställa att rätt medicin går till rätt intagen. Hanna Edberg, medicinsk rådgivare vid Kriminalvården, berättar om de olika kontrollmomenten.

– Innan leverans kontrollerar leverantör av dospåsar att läkemedel som dosdispenserats är korrekta. När läkemedlen når sjukvårdsmottagningen kontrolleras påsarna en gång till av sjuksköterskor. Vid tillhandahållande ska kriminalvårdare kontrollera och signera att det är rätt dosdispenserade läkemedel/dosett till rätt person vid rätt tidpunkt, skriver hon.

“Den mänskliga faktorn”

I myndighetens utredning av händelsen har man dragit slutsatsen att det var ett misstag gjort av en enskild kriminalvårdare, vid det sista steget i kontrollkedjan.

– Utredning är gjord och slutsatsen är att den mänskliga faktorn föranledde misstaget. En enskild medarbetare läste fel på dosett/påse, skriver biträdande kriminalvårdschef i verksamhetsområde Umeå i ett mailsvar.

Repetition av utbildningen

Kriminalvården menar att rutinerna följdes i övrigt och att medarbetaren agerade snabbt när misstaget upptäcktes. Sjuksköterskan på anstalten kontaktades direkt, och i samråd med en läkare kontaktade man Giftinformationscentralen och gav den intagne naloxon, ett motgift som används för att häva akuta överdoser av opioider.

Vilka kriminalvårdare som får dela ut läkemedel utses av kriminalvårdsinspektören. De får  utbildning av en sjuksköterska på anstalten, och en repetition av den utbildningen genomförs årligen genom en e-utbildning. Den berörda kriminalvårdaren i det här fallet fick under en tid inte dela ut läkemedel till intagna. Denne fick först en repetition om läkemedelshantering, och fick sen genomgå e-utbildningen på nytt.

Kriminalvården uppger att händelsen inte bedömdes som en allvarlig vårdskada och att den därför inte ledde till någon lex Maria-anmälan.

Här kan du läsa del 1 och del 2 av Kriminalvårdsmagasinets granskning av anstalten Sörbyn.