När genvägar blir en risk för liv och hälsa

När jag läser Kriminalvårdsmagasinets artikel om den felaktiga medicineringen på anstalten Sörbyn och uppgiften att händelsen inte bedömts som en allvarlig vårdskada, så blir jag upprörd. Jag känner inte till alla omständigheter i det enskilda fallet och tänker inte föregripa den pågående JO-utredningen. Men som sjuksköterska med erfarenhet från Kriminalvården känner jag igen problematiken bakom de risker som kan uppstå när läkemedelshanteringen inte fungerar som den ska.

Under min tid som sjuksköterska inom Kriminalvården återkom jag gång på gång till vikten av att kriminalvårdarna följde rutinerna för läkemedelshantering. Jag tog upp frågan på morgonmöten, skrev avvikelser och betonade konsekvenserna av att ge fel läkemedel till fel person. Det handlade inte om krångliga regler utan om grundläggande patientsäkerhet.

Varje dosett märktes av sjuksköterskan med den intagnes namn, personnummer och uppgifter om läkemedlet. Det fanns en anledning till detta: rätt läkemedel skulle ges till rätt person. Vissa läkemedel, bland annat narkotikaklassade preparat, skulle inte hanteras av den intagne själv. När kriminalvårdarna hade ansvar för att lämna ut läkemedel, exempelvis kvälls- och nattetid, var det därför avgörande att identiteten kontrollerades och att rutinerna följdes.

Det kan låta som en liten sak att förväxla två dosetter eller att hoppa över en identitetskontroll. Men konsekvenserna kan vara allt annat än små.

Jag har vid otaliga morgonmöten försökt få personalen att förstå allvaret genom att använda ett enkelt exempel: Vad händer om du ger en intagen en till synes så harmlös tablett som Ipren, utan att kontrollera att det verkligen är rätt person? Den intagne som får tabletten kan ha en överkänslighet mot NSAID-preparat. För den personen kan en sådan felmedicinering utlösa en allvarlig överkänslighetsreaktion som i värsta fall är livshotande.

Det handlar alltså inte om vilket läkemedel vi tycker verkar farligt eller ofarligt. Det handlar om vem som får det, personens förutsättningar och vad läkemedlet kan orsaka just den individen. Det är därför vi har rutiner. Det är därför namn och personnummer ska kontrolleras. Och det är därför det aldrig får vara acceptabelt att ta genvägar i läkemedelshanteringen.

Det som för en person är en vanlig värktablett kan för en annan vara skillnaden mellan en ofarlig situation och ett livshotande tillstånd.

Ändå upptäckte jag att post-it-lappar med rumsnummer fortsatte att användas för att identifiera dosetter. Det blev tydligt när dosetterna lämnades in till sjuksköterskan för påfyllning. Det var inte en godkänd rutin. Vi inom sjukvården hade varit tydliga med att den inte fick förekomma, just eftersom det kunde leda till att läkemedel hamnade hos fel person.

Avdelningscheferna var överens med sjuksköterskorna om att detta var oacceptabelt. Ändå upplevde jag inte att problemet försvann.

Jag vill vara tydlig med att det inte gällde all personal. Men problemen fanns, och jag har själv erfarenhet av att kriminalvårdare lämnat fel läkemedel till fel intagen på den arbetsplats där jag arbetade.

Vi tog frågan på allvar. Jag skrev avvikelser och när en intagen fått fel läkemedel var min skyldighet som sjuksköterska också att kontakta läkare. Vi uppmanade till avvikelserapportering och försökte skapa förutsättningar för att rutinerna skulle vara tydliga och enkla att följa.

När problemen inte förbättrades tog vi dessutom fram tydliga sjukvårdsmappar med rutiner som skulle finnas lättillgängliga för personalen. Det gjordes alltså insatser för att förebygga fel. Informationen fanns. Rutinerna fanns. Ansvariga chefer hade uttryckt att de skulle följas. Ändå kvarstod min oro för hur läkemedelshanteringen fungerade i praktiken.

Min upplevelse var att det ibland handlade om att ta genvägar, göra det enklare för sig och inte fullt ut ta riskerna på allvar. Jag kan inte veta vad som låg bakom varje enskild situation, men jag vet att rutiner inte skyddar någon om de inte följs.

En rutin är inte ett förslag. Den finns där av en anledning.

Det som också väcker min frustration är kontrasten mellan kraven på de intagna och hur brister i verksamheten riskerar att uppfattas. En extra saftflaska i en cell kan väcka misstanke om misskötsamhet. Samtidigt kan brister i läkemedelshanteringen, där fel person riskerar att få fel medicin, komma att diskuteras i termer av hur allvarlig händelsen egentligen var.

Självklart är detta olika situationer som ska bedömas utifrån olika regler. Men kontrasten väcker en fråga som jag tycker att vi måste våga ställa: Är vi lika noggranna med att granska vårt eget ansvar som vi är med att kontrollera de intagna?

Kriminalvården har ett stort ansvar för de människor som är frihetsberövade. De intagna har begränsade möjligheter att själva välja vårdgivare eller påverka hur vården organiseras. Det gör kraven på säkerhet, professionalism och tydliga ansvarsgränser särskilt viktiga.

Att vara frihetsberövad innebär inte att förlora rätten till säker hälso- och sjukvård.

Jag vet att många kriminalvårdare gör ett viktigt och engagerat arbete. Min kritik handlar inte om att misstänkliggöra en hel yrkesgrupp, utan om att uppmärksamma vad som händer när avsteg från säkerhetsrutiner runt läkemedel får fortsätta trots att riskerna är kända.

När ett läkemedelsfel inträffar måste vi fråga oss vad som har hänt, vilka risker som funnits och hur vi kan förhindra att det upprepas. Vi måste våga rapportera, utreda och lära av våra misstag. Det gäller både den enskilda medarbetaren och organisationen. Det handlar inte om att på förhand döma någon för en enskild händelse. Det handlar om att aldrig normalisera sådant som kan äventyra en människas hälsa.

För mig som sjuksköterska är detta en självklarhet. Patientsäkerhet får aldrig bli en fråga om bekvämlighet, invanda genvägar eller vem som råkar vara patient. Om vi kräver att de intagna följer reglerna måste vi också kunna kräva att personal och organisation tar sitt ansvar. Och när något går fel måste allvaret bedömas utifrån vad som faktiskt har hänt och vilka risker som funnits – inte utifrån vem den drabbade är. En människa upphör inte att vara en patient för att hen sitter bakom en låst dörr.

Patientsäkerhet är inte en förmån. Det är en självklarhet.

Av: En sjuksköterska tidigare anställd av Kriminalvården